Formulaire de demande d'adhésion

Formulaire de demande d’adhésion

Nom complet et acronyme de l’organisation Président(e) Pays Adresse

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Site Internet

(pour EURORDIS)

Courriel Téléphone Adresse

(si différente)

Toutes les informations diffusées par EURORDIS vous parviendront à l’adresse et sur le courriel de cette personne contact !

Maladie(s) représentée(s) : Nombre de membres : Appartenance à d’autres organisations

Budget annuel en €:

Année de création:

Conseil d’administration : Nombre de membres du CA : Nombre de membres du CA eux-mêmes patients ou comptant un patient dans leur famille :

Ressources financières

oui

Non

Recevez-vous un soutien financier de la part de compagnies pharmaceutiques et d’entreprises des bio-technologies ? Si oui, merci de préciser : • le pourcentage de ce soutien dans vos ressources ; • le nombre d’entreprises de ces secteurs finançant votre organisation

Merci de joindre à votre demande d’adhésion les documents suivants : 1. Brève description des principaux objectifs et activités de votre organisation (en anglais si possible) 2.Statuts/règlements de votre organisation 3.Liste des membres de votre Conseil d’administration (en indiquant pour chacun s’il est lui-même patient ou compte un patient dans sa famille) 4.Rapport annuel le plus récent (y compris rapport financier) 5.Publications et/ou matériel pédagogique (si disponible)

Merci de retourner ce formulaire et les documents demandés à : EURORDIS, Plateforme Maladies Rares, 96 rue Didot, 75014 Paris FRANCE Pour plus d’informations, contactez Anja Helm : Tel. 33 1 56 53 52 17, [email protected]

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